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这是一份完整的照顾护士记载单,建议收藏

发布时间:2021-08-22 01:02浏览次数:
本文摘要:照顾护士记载是护士在举行医疗照顾护士运动历程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的详细体现及其效果的记载。一份完整的照顾护士记载单是我们应该完成的。1 照顾护士记载书写的意义照顾护士记载是护士在举行医疗照顾护士运动历程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的详细体现及其效果的记载。 照顾护士记载,不仅能反映医院医疗照顾护士质量、学术及治理水平,而且为医疗、教学、科研提供名贵的基础资料,在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料,是判断执法责任的重要依据。

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照顾护士记载是护士在举行医疗照顾护士运动历程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的详细体现及其效果的记载。一份完整的照顾护士记载单是我们应该完成的。1 照顾护士记载书写的意义照顾护士记载是护士在举行医疗照顾护士运动历程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的详细体现及其效果的记载。

照顾护士记载,不仅能反映医院医疗照顾护士质量、学术及治理水平,而且为医疗、教学、科研提供名贵的基础资料,在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料,是判断执法责任的重要依据。可是,恒久以来,由于受传统的生物医学模式、功效制照顾护士的影响,照顾护士记载的内容不规范,照顾护士记载的质量不保证。

下面笔者就有关照顾护士记载的研究资料总结如下,供同行们参考。2 照顾护士记载书写的内容入院评估表患者入院后护士通过与家人或眷属通过攀谈询问病史、照顾护士查体和病情视察、阅读门诊病历及检查效果等方式,收集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包罗:(1)患者的一般情况:如姓名、性别、年事、职业、民族、婚姻、文化水平、入院时间、入院方式。

(2)入院诊断,收集资料时间。(3)照顾护士查体:如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、心情、全身营养、皮肤黏膜、四肢运动、过敏史、心理状态。(4)生活习惯:如饮食、睡眠、巨细便习惯、嗜好。(5)病史情况:简要叙述发病历程及院外诊疗情况,入院目的。

以上资料要可靠,记载应全面、准确、实事求是,首页应当班完成,即哪一班来的患者,由当班护士完成。照顾护士记载单(PIO)PIO是照顾护士病历的焦点部门,照顾护士记载历程体现出动态变化,即以PIO方式记载,即P-problem(问题),I-intervention(措施),O-outcome(效果)。此照顾护士单把照顾护士计划、照顾护士措施、措施依据、效果评价融为一体,更便于记载,书写历程中不必强调把照顾护士诊断、措施、效果划分列出,而是体现到照顾护士病程的记载当中,详细以下几点:(1)照顾护士记载是护士凭据医嘱和病情对患者在住院期间照顾护士历程的客观记载,制止重复多次记载类似的照顾护士问题,而没有照顾护士措施效果评价。

凭据病情有针对性地记载患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、巨细便情况以及患者新泛起的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施照顾护士措施后的效果及泛起的不良反映认真如实地记载。(2)记载实验室检查的阳性效果,以便视察病情,但不要记载属于主观分析的内容。

照顾护士操作的内容应记载操作时间,关键步骤;操作中患者的情况,操作者签名。(3)暂时给药时应记载药品名称、剂量、服药后患者的反映等。(4)强调生命体征为记载重点。

如患者有症状时医生未给予处置惩罚意见,嘱“视察”,“视察”同样也是医嘱,护士要记载医生的全名和医嘱视察的内容。(5)患者出院当日或前1日,应写明病情及转归情况以及需要向患者及眷属要交待的康健问题。(6)手术患者前1日应记载患者的术前准备,病情有无变化等;手术当日记载要实时,术后前3天每班至少记载1次,病情变化随时记载。

出院当天记载手术患者的术后伤口情况,有无引流管、拆线以及需要向患者及眷属交待的康健教育指导内容等。出院指导出院指导于患者出院前1天写好,一式两份(患者带走一份),针对患者差别疾病、心理、治疗照顾护士情况,生活习惯,指导包罗饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。只管详细化,不要只写原则性的文字,要因人而异,不能千篇一律或模式化。

3 手术照顾护士记载相关的注意事项(1)书写花样:首次照顾护士病程记载顶头写年、月、日,另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、形貌患者一般情况,包罗心理状态,对病情的知晓水平,凭据视察到的照顾护士问题的轻重缓急,把当天要解决的照顾护士问题及所接纳的照顾护士措施写上,包罗心理状态分析及眷属的配合情况,同时还要记载入院宣教情况。记载完另起一行右首签全名。(2)照顾护士病程记载中,要制止重复多次记载类似的照顾护士问题,而没有照顾护士措施效果评价。

要多体现照顾护士手段,而不是只执行医嘱。(3)照顾护士记载历程中要体现患者心身方面的变化,并把康健宣教的内容能恰如其分的记载其中。

另外,要把照顾护士查房,照顾护士病例讨论,有关患者的照顾护士内容准确记载。(4)照顾护士记载单要前后呼应,即前面有的照顾护士问题,其效果评价,可能是短期的,可能是恒久的,要凭据情况举行交待其原因。(5)照顾护士记载单有关内容要与医疗病历相吻合,不能有收支,以免引起执法纠纷。

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(6)初写照顾护士病历,护士长要统筹摆设,合理分工,选择有履历的、高年资的护师书写,护士长要做好指导,保证病历质量。(7)危重、抢救患者的照顾护士病程随时记载,普通患者凭据情况记载。

一级照顾护士天天记载,二级照顾护士2~3天记载,三级照顾护士3~5天记载。4 照顾护士记载存在的问题照顾护士记载不能体现照顾护士动态历程照顾护士记载是住院病历的一部门,但照顾护士记载为阶段性照顾护士记载,总结性少。而现在照顾护士记载无全国统一尺度,未确定照顾护士频率,多数护士只记载某一天、某一时的病情记载及照顾护士措施,这种照顾护士记载不能完全体现照顾护士动态历程。

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照顾护士记载不能体现照顾护士行为照顾护士记载内容没有突出照顾护士专业特点,多数护士记载的内容为患者的病情以及医嘱的内容,造成与医疗内容重复,而护士实施照顾护士措施后泛起的照顾护士效果以及视察到的病情在照顾护士记载中又未体现,照顾护士记载不能真正体现照顾护士行为。如:对腹腔穿刺的患者,照顾护士记载中护士所形貌的术中顺利,病情平稳,就不应为护士记载,因为护士并未到场手术,而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记载常泛起不完整现象。照顾护士记载不全部门护士随时记载的意识不强,暂时性照顾护士记载不全,护士只是机械地根据有关划定记载,对于暂时性的病情视察、接纳的照顾护士措施及照顾护士效果记载少或漏记,夜班护士泛起此现象比力多。

如:一例上消化道出血患者,在出血停止1周后的某天夜里泛起恶心、心慌不适、急躁,当班护士未做照顾护士记载,只口头交待给下一班的护士,而在下一班患者突发呕血,这种情况说明晰照顾护士记载的疏忽、缺陷,很可能造成不须要的医疗纠纷。照顾护士记载一连性差我国大多数医院都存在护士缺编的现象,护士忙于治疗,顾不及对患者病情的视察和病历的书写,所以照顾护士记载少记甚至没记,致使照顾护士记载不完善。

要体现出照顾护士的一连性,特别是上一个班次患者接纳治疗和照顾护士措施后而在下班次泛起效果的,下一班要准确地记载患者的反映历程和变化效果,有时需要一连几个班次记载。而部门护士只遵照划定的照顾护士频率记载,没有根据详细的情况一连记载。照顾护士记载没有体现因人施护和因病施护相同专科的照顾护士记载内容大致相同,只体现出因病施护,而没有体现出因人施护和因需施护,造成这种现象的原因:一是护士的业务水平低,找不到照顾护士的重点;二是护士过多地依赖陪护,没有去亲自视察;三是只遵循疾病的照顾护士通例,缺乏创新,造成一种疾病的照顾护士记载基本上一致,体现不出病种差异和个体差异。5 照顾护士记载存在的对策增强照顾护士人员执法意识,提高照顾护士质量2002年9月1日起施行《医疗事故处置惩罚条例》等法例实施后,对照顾护士记载的内容及书写者均提出了严格要求,迫切需要提高护士各方面的素质,应勉励护士到场种种形式的学习,提高自己的水平,要求护士在书写照顾护士记载时一定要实事求是,增强护士的执法知识学习,资助护士分析照顾护士差错、事故与照顾护士记载的执法关系,使护士充实认识到照顾护士记载在医疗纠纷举证中的重要作用,树立起医疗纠纷重在防范的看法。

规范治理,切实做好照顾护士记载相对牢固管床护士,使每个患者都有自己牢固的管床护士,管床护士卖力书写阶段性日常照顾护士记载,值班护士卖力书写暂时性照顾护士记载。合理摆设班次保证管床护士与自己所管患者一连接触,以全面系统地收集患者的资料,总结性地记载照顾护士记载。

凭据专科特点规范照顾护士记载的书写法式对每位患者的照顾护士重点举行重点视察、重点照顾护士、重点记载,充实体现因人施护、因需施护的照顾护士记载。提高护士自身素质恒久以来,照顾护士队伍条理崎岖纷歧,知识结构不合理,大多数以中专水平为主,知识面较窄,相同交流障碍,以至于不能满足患者及眷属的康健需求,所以,护士举行继续再教育的学习尤为重要,除了有富厚的专业基础知识外,还必须掌握相关的人文学科知识,提高自身素质,为患者提供高质量的照顾护士。

增强照顾护士记载书写的质控质控人员要不定期检查,以保证照顾护士记载的书写质量。总之,照顾护士记载是整体照顾护士事情的精髓,最能体现照顾护士事情质量及照顾护士事情的价值,必须认真记载。

泉源:照顾护士周刊(ID:med512)。


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